胃肠道间质瘤的临床特点和预后分析
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）比较少见，是一类胃肠道非上皮源性的间质肿瘤，仅占全部胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，生物学行为表现为从潜在恶性到恶性过程。GIST症状隐匿，术前确诊困难，生物学特性复杂，目前还没有一个十分明确的预后判断标准。本文回顾性分析本院2009年1月～2013年7月收治的胃肠道间质瘤病例的临床及随访资料，探讨分析GIST的临床特点和影响预后的因素。
1资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2013年7月共有95例患者确诊为胃肠道间质瘤，其中2例合并胃癌、2例合并结直肠癌，不纳入本组分析。本组实际病例91例，其中男53例，女38例，平均年龄52岁。
1.2方法 91例患者均接受手术治疗，其中84例为完全切除，7例姑息性手术。8例伴有远处转移，转移率为8.8%（8/91），其中肝转移5例、腹膜转移3例。
1.3统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行处理。单因素分析应用log-rank检验，多因素分析应用Cox回归分析，应用χ2检验比较组间参数的统计学意义。
2结果
2.1临床特点 本组患者经手术明确肿瘤发生部位，其中胃50例，小肠32例，结直肠6例，后腹膜3例。首发症状：38例消化道出血（占41.7%），31例腹痛或腹部不适（占34.1%），5例腹部包块（占5.5%），3例肠梗阻（占3.3%），14例无症状（占15.4%）体检时发现。肿瘤直径1～20cm（平均5.7cm）。
2.2恶性程度分级 根据Fletcher等[1]提出的GIST恶性潜能分级标准分为4级，肿瘤直径≤2cm、核分裂象<5/50高倍视野视为极低危险性；肿瘤直径2～5cm、核分裂象<5/50高倍视野视为低危险性；肿瘤直径<5cm，核分裂象5～10/50高倍视野或者肿瘤直径5～10cm、核分裂象<5/50高倍视野视为中危险性；肿瘤直径>10cm、任何核分裂象，或核分裂象>10/50高倍视野、肿瘤不论大小视为高危险性等。本组中8例（8.7%）为极低危险性，19例（20.9%）为低危险性，31例（34.1%）为中危险性，33例（36.3%）为高危险性。位于小肠的间质瘤恶性潜能分级中的中高危险性比率与胃间质瘤有显著差异。
2.3预后 本组病例末次随访时间为2013年9月，随访中位时间32个月（6～84个月），其中随访1年以上病例79例，3年以上病例46例，5年以上病例15例。本组病例共失访6例，随访率为93.4%（85/91）。91例中1年生存率91.1%，3年生存率87.0%，5年生存率73.3%。其中胃间质瘤患者的1、3、5年生存率分别为95.5%、93.3%、88.9%，小肠间质瘤患者的1、3、5年生存率分别为85.7%、71.4%、40%。单因素分析显示不同部位间质瘤的生存率差异有统计学意义。不同恶性潜能分级的肿瘤的生存率：极低危险性及低危险性患者的1、3、5年生存率均为100%；中危险性患者的1、3、5年生存率分别为96.3%、93.8%、80%；高危险性患者的1、3、5年生存率分别为79.3%、64.3%、25%。单因素分析显示不同恶性潜能分级的间质瘤的生存率差异有统计学意义，而分析不同部位的相同恶性潜能分级的间质瘤的生存率差异并无统计学意义。经手术完全切除肿瘤的患者的1、3、5年生存率分别为97.3%、93.0%、78.6%；姑息切除的患者的1、3、5年生存率分别为16.7%、0%、0%。单因素分析显示不同手术方式的间质瘤患者的生存率差异有统计学意义。将有统计学意义的因素进行Cox回归分析显示，恶性潜能分级与肿瘤是否完全切除为影响预后的独立因素。本组有1例行姑息性切除的患者术后服用甲磺酸伊马替尼（格列卫），带瘤生存至今已21个月。
3讨论
胃肠间质瘤的概念随着近年来分子生物学的发展结合超微结构而逐渐明晰。目前认为GIST的发生与c-kit基因的突变有关，c-kit基因发生功能获得性突变，并特异性表达酪氨酸激酶受体kit蛋白（CD117），GIST中CD117的阳性率可达85%～94%[2]，有人将CD117阳性纳入GIST的定义，并作为GIST诊断的金标准[3]。
本组病例中胃间质瘤50例（占54.9%），小肠间质瘤32例（占35.2%），结直肠间质瘤6例（占6.6%），后腹膜3例（占3.3%），1年生存率91.1%，3年生存率87.0%，5年生存率73.3%，与国内外文献报道相似[4，5]。不同部位的间质瘤的预后差异明显，本组胃间质瘤患者的3年生存率93.3%，小肠间质瘤患者的3年生存率71.4%，单因素分析显示胃间质瘤与小肠间质瘤的生存率差异有统计学意义，而分析不同部位的相同恶性潜能分级的间质瘤的生存率差异则无统计学意义。位于小肠的间质瘤恶性潜能分级中的中高危险性比率与胃间质瘤有差异，因此考虑不同部位间质瘤之间的生存率差异是由不同部位间质瘤的恶性分级的差异所致的。小肠间质瘤临床症状一般较胃间质瘤不显著，诊断较胃间质瘤困难，就诊时肿瘤体积常已较大，导致恶性潜能分级较高，这可能是引起不同部位间质瘤的恶性分级的差异的原因，但本组病例数较少，还有待于大样本病例进一步分析。
GIST生物学特性比较复杂，肿瘤的大小以及核分裂象是目前较公认的预后指标，但有报道多因素分析显示肿瘤的大小以及核分裂象都不是独立的预后因素。在治疗上需要一个指标能准确的判断预后，但对于间质瘤而言则相对困难。目前认为，所有的间质瘤均应认为具有潜在恶性，不能简单的以良恶性来划分，而应进行恶性潜能的分级。Fletcher等[1]提出的GIST恶性潜能分级标准综合肿瘤大小和核分裂象两方面因素将间质瘤分为4级，本组病例中极低危险性和低危险性患者、中危险性患者、高危险性患者的生存率经单因素分析显示不同恶性潜能分级的间质瘤的生存率差异有统计学意义；随着危险度的增高，患者的生存率明显下降。经多因素分析显示恶性潜能的分级是一项独立的预后因素。因此，应用恶性潜能分级来判断间质瘤的生物学行为和预后是一个科学的、简单可行的标准[6]。
手术仍是目前治疗间质瘤的主要手段，本组经手术完全切除肿瘤的患者5年生存率为78.6%，姑息切除的患者5年生存率为0，完全切除与不完全切除的患者的生存率差异有统计学意义，完全切除的患者可达到明显的生存优势，与文献报道一致[7]。目前关于手术切除的范围并没有一个统一的标准， 手术中应根据肿瘤的大小、性质、部位、患者年龄及全身状况综合考虑确定手术切除范围。对于手术无法完全切除的患者，常规化疗基本无效，但随着针对酪氨酸激酶的靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼应用于临床，对治疗手术无法切除和复发转移的患者已取得了良好的效果[8]。目前随着对GIST的生物学研究的深入，GIST的治疗已从单一的外科手术治疗逐步向综合性治疗转变。
参考文献：
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编辑/孙杰