浅谈宫颈癌的筛查、治疗和影响因素
【关键词】 宫颈癌；筛查；治疗；影响因素
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.094
宫颈癌是由一系列的癌前病变发展而来， 宫颈癌前病变是指经组织学活检确诊的宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）， 是浸润性宫颈癌的前期病变。宫颈上皮内瘤变并不是一个单向的病理生理学发展过程， 它会随着各种影响因素的改变而出现消退、持续不变和继续发展等结果， 宫颈上皮内瘤变发展过程的缓慢性为早期诊断提供了良好的时机。因此， 对子宫颈疾病进行早期诊断和治疗， 做好筛查工作， 做到早发现、早干预、早治疗， 可以大大降低宫颈癌的发病率。
1 宫颈癌的现状
宫颈癌是临床常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一， 全球范围内每年宫颈癌的死亡病例约为27.5万， 新增病例约为50万。黄熙理等[1]发现， 我国每年约有13万女性被诊断为宫颈癌， 占世界新增病例的28.8%， 其中死亡病例约为5.3万。Seoud等 [2]调查发现， 宫颈癌发病主要集中在发展中国家， 而且呈现出年轻化的趋势， 成为威胁女性健康的重大疾病。广泛开展宫颈癌的筛查和防治工作是保障女性健康的重要举措。发达国家针对妇女的宫颈癌早期筛查做了比较充足的工作， 主要包括对筛查意见的修改[3]和筛查方案的制定[4]等， 而发展中国家的宫颈癌筛查方案和制度都不是太完善。随着基因组学和分子生物学的发展， 宫颈癌的早期筛查和治疗工作也取得了一定的进展， 一些新技术和新方法都应用到宫颈癌的早期筛查中。
2 宫颈癌早期诊断的主要方法
在宫颈癌的早期筛查中， 目前还是以三阶梯诊断程序为基本原则， 即宫颈细胞学检查、阴道镜检查和组织病理学检查， 近年来， 薄层液基细胞学检查（thinprep cytologic test， TCT）和人乳头瘤病毒（human papilloma virus， HPV）DNA檢测是应用最多的宫颈癌筛查技术。
2. 1 宫颈细胞学检查 宫颈细胞学检查主要包括传统巴氏细胞学涂片和液基细胞学检查， 传统巴氏涂片法简单易行、经济有效， 是临床上常用的一种宫颈癌筛查方法， 但是受到取材过程、染色技术和阅片技术等多个因素的影响， 诊断的假阴性率比较高， 在早期会导致误诊的结果出现[5]。TCT是将细胞学检查与计算机技术相结合， 通过去除细胞中的杂质， 增加了涂片的清晰度， 使用电脑阅片， 提高了筛查的灵敏度和准确性， 在早期诊断中起着非常重要的作用。
2. 2 人乳头瘤状病毒检测 早期的研究证明， HPV感染是诱发宫颈癌及其癌前病变的主要因素， 近年来也成为宫颈癌早期筛查中的重点。HPV分为低危型和高危型， 根据HPV感染的类型可以评估宫颈癌发生的风险， 高危型HPV是导致宫颈癌的必要原因[6]。HPV检测为阳性的样本需要进行基因分型或分子生物学检测， 在大多数的宫颈癌样本中都能检测到HPV16和18 [7]。在HPV的检测中， 运用较多的是聚合酶链式反应（polymerase chain reaction， PCR）和杂交捕获（hybrid capture， HC）技术 [8]。这些新技术在临床中的应用降低了宫颈癌的发病率。
2. 3 阴道镜检查 阴道镜检查是借助于阴道镜的放大功能， 从视觉上直接地观察宫颈表面的组织结构和血管变化 [9]。在宫颈鳞柱交界、移行区和宫颈上皮等部位， 确定是否有点状血管、宫颈白斑和镶嵌三联征等主要的宫颈癌前病变特征， 为进一步活检提供准确的位置。阴道镜检查也是目前应用较多的一种检查方法。
2. 4 组织病理学检查 组织病理学检查主要包括宫颈活检和宫颈管内膜诊刮术， 宫颈活检是指在肉眼或阴道镜的帮助下选定取样的位置， 用宫颈活检钳在宫颈内部进行取样， 一般按照3、6、9、12点的多点取样法， 是诊断宫颈癌最可靠的方法， 但是其缺点在于活检钳取样受限， 会出现漏检的情况 [8， 10]。宫颈内膜诊刮术是对细胞学检查为阳性者做进一步的确诊， 主要是对宫颈管内的可疑病变区域进行取样检查， 是宫颈癌早期诊断的一种辅助方法。组织病理学诊断是宫颈癌及其前驱病变的最终诊断， 是制定治疗方案的依据。
3 影响宫颈癌发生的因素
影响宫颈癌发生的因素主要包括HPV感染、妇科病史、性生活、避孕措施、饮食习惯和生活环境等。其中HPV感染是导致宫颈癌发生的根本原因。不同HPV型别的致病能力也存在差异， 高危型HPV的持续感染是促使子宫颈癌发生的重要因素。HPV已列为许多国家宫颈癌及癌前病变常规筛查指标， 其分型检测对宫颈癌的筛查及治疗意义深远。宫颈内部感染有多种病原体， 但是， 就目前的调查研究来看， 阴道菌群的变化与宫颈癌之间的关系还需要开展深入的研究， 尚处于研究探索阶段 [1]。性生活过多、生育年龄过早、流产次数多等都会给宫颈带来一定的机械损伤， 再加上其他因素的刺激， 将增加宫颈癌发生的危险性 [11]。众多的调查研究中发现， 口服避孕药会对宫颈癌的发生产生一定的影响， 但是还需要进一步证实[12， 13]。身体内叶酸水平的降低将会增加宫颈癌发生的风险， 低水平的叶酸可能与HPV协同作用引起宫颈癌[14-16]。另外， 宫颈癌还与吸烟有关， 而且具有一定的遗传性。
4 宫颈癌的治疗
宫颈癌治疗应遵循个体化原则， 根据病例的实际情况制定合理的治疗方案。现阶段， 宫颈癌治疗的方式还是以手术治疗、放射治疗、化学药物治疗为主， 其次热疗也是比较常用的治疗手段， 而基因免疫治疗是目前宫颈癌治疗方法研究中的热点 [17]。近年来， 由于单一治疗方法在宫颈癌治疗中存在的不足和局限性， 不同治疗方式相结合的综合治疗在临床实践中得到广泛应用。
5 宫颈癌的预防
随着分子生物学和基因工程在宫颈癌治疗中的研究， 开发HPV疫苗将是妇科医生面临的重大机遇与挑战。作为首个癌症疫苗， HPV疫苗被称为抗癌史上的一次重大突破。自2006年
开始， 大多数发达国家开始推行女孩接种HPV疫苗项目。早在2014年， 世界卫生组织（WHO）就已发布指南， 9到13岁女孩需要注射两剂量的HPV疫苗， 以防感染HPV病毒[18-20]。2016年7月18日， 葛兰素史克（GSK）宣布旗下产品希瑞适（即卉妍康）获得CFDA上市许可， 成为时隔10年我国首个获批用于预防宫颈癌的HPV疫苗， 预计将于2017年上市。除了GSK， 默沙东的佳达修4价疫苗目前也正处于CFDA审批之中， 同时默沙东正在筹划在中国开展Gardasil-9的临床试验。
6 小结
宫颈癌是由早期的宫颈病变在一系列因素的影响下发展而来的， 因此， 做好宫颈癌前期病变的诊断和筛查工作至关重要。广大女性要做到养成良好的饮食和生活习惯， 将宫颈癌发生的几率降到最小；同时积极开展宫颈癌的筛查， 把宫颈癌扼杀在萌芽阶段。社会和医务工作者要做好宫颈癌早期筛查的工作， 必要时制定相关规定， 为广大女性的健康把好关。
参考文献
[1]黄熙理， 陈智颖. 宫颈癌高危因素研究进展. 福建医药杂志， 2015， 37（1）：125-127.
[2]Seoud M， Tjalma W A， Ronsse V. Cervical adenocarcinoma： moving towards better prevention. Vaccine， 2011， 29（49）：9148-9158.
[3]Bulletinsgynecology ACOP. ACOG Practice Bulletin no. 109： Cervical cytology screening. Obstetrics & Gynecology， 2009， 114（6）：1409.
[4]Saslow D， Solomon D， Lawson H W， et al. American Cancer Society， American Society for Colposcopy and Cervical Pathology， and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. American Journal of Clinical Pathology， 2012， 137（4）：516.
[5]Zhu J， Norman I， Elfgren K， et al. A comparison of liquid-based cytology and Pap smear as a screening method for cervical cancer. Oncology Reports， 2007， 18（1）：157-160.
[6]Schiffman M， Wentzensen N， Wacholder S， et al. Human Papillomavirus Testing in the Prevention of Cervical Cancer. Journal of the National Cancer Institute， 2011， 103（5）：368.
[7]Kjaer S K. Epidemiologic Classification of Human Papillomavirus Types Associated with Cervical Cancer-NEJM. New England Journal of Medicine， 2009， 348（6）：518.
[8]劉娜. 宫颈癌的筛查与基因治疗. 中国城乡企业卫生， 2015（2）： 39-41.
[9]欧阳秋茹， 陈文静. 宫颈癌及其癌前病变筛查与预防的研究进展. 中国妇幼保健， 2010， 25（22）：3212-3214.
[10]张倩. 宫颈癌的筛查研究进展. 大家健康（旬刊）， 2014（10）：
324-325.
[11]周权， 黄民主， 黄霜， 等. 中国已婚妇女宫颈癌发病影响因素Meta分析. 中国癌症杂志， 2011， 21（2）：125-129.
[12]Hellberg D. Sex steroids and cervical cancer. Anticancer Research， 2012， 32（8）：3045.
[13]Mole S， McFarlane M， Chuen-Im T， et al. RNA splicing factors regulated by HPV16 during cervical tumour progression. J Pathol， 2009， 219（3）：383-391.
[14]王金桃， 霍晓旭， 丁玲， 等. 叶酸与DNA甲基转移酶1在宫颈癌及癌前病变中的作用. 中华流行病学杂志， 2011， 32（6）：617-621.
[15]吴婷婷， 王金桃， 丁玲， 等. 叶酸缺乏和p16基因CpG岛甲基化对宫颈癌变的作用. 中华疾病控制杂志， 2013， 17（1）：9-12.
[16]聂小凤， 许榕仙， 李健. 叶酸与相关因素的交互作用对宫颈癌的影响. 中国妇幼保健， 2014， 29（1）：106-109.
[17]王小艳， 税平， 梁楠楠. 宫颈癌治疗方法的进展. 河北联合大学学报（医学版）， 2010， 12（2）：183-185.
[18]仲丽丽， 刘丽， 张维嘉， 等. 浅谈宫颈癌筛查及其研究进展. 医学信息（旬刊）， 2011， 24（23）：845.
[19]邱立平， 周婧雅， 刘丽， 等. 宫颈癌筛查对农村妇女相关防治知识影响因素分析. 中华健康管理学杂志， 2012， 6（4）：239-243.
[20]燕云. 浅谈宫颈癌的早期防治和早期筛查. 航空航天医学杂志， 2015（6）：756-756.
上一篇：TCT与早期宫颈癌