体外冲击波碎石1674例疗效分析
摘 要 目的：探讨体外冲击波碎石(ESWL)治疗泌尿系结石的临床疗效。方法：对1674例尿石症患者，采用B超定位，KDE-2001A型/体外冲击波碎石机进行体外碎石，观察体外冲击波碎石的疗效。结果：所有患者均碎石成功，无严重并发症发生。结石粉碎并全部排出者1493例(89.2%)。结论：体外冲击波碎石疗效确切、不良反应小、经济、方便可行。
关键词 泌尿系结石 体外冲击波碎石 疗效
2009～2011年应用体外冲击波碎石（ESWL）治疗尿路结石患者1674例，回顾性研究临床资料，在此基础上探讨ESWL对尿路结石的临床治疗效果。现报告如下。
资料与方法
本组肾结石患者631例，输尿管结石823例，合并有肾、输尿管结石178例，膀胱结石42例。其中男921例，女753例，年龄19～69岁。结石长径0.8～2.8cm。均经B超、X线KUB平片或静脉肾盂造影确诊。术前血尿常规、凝血功能、肾功能、心电图检查无异常，严格掌握碎石适应证。
方法：使用KDE-2001A型碎石机，工作电压8～15kV。冲击次数800～2500次，平均1400次。治疗前均作血、尿常规、凝血功能、肾功能、心电图、胸透、腹部B超等检查；有心血管基础疾病的患者作心电图检查；排除全身出血性疾病、严重心律失常及结石以下有器质性尿路梗阻；合并有尿路感染者待感染控制后再治疗。B超全程实时跟踪监控定位，第二焦点发生位移后及时调整。碎石后给予抗感染药物，中成药排石组方以及α1受体阻滞剂等，并嘱多饮水多活动，疼痛无明显缓解者加用麻醉性镇痛药及非甾体抗炎药物；1周后复查，必要时行第2次、第3次ESWL治疗。同一部位结石一般以3次为限，结石较大者适当增加碎石次数，碎石间隔5天～2周(输尿管结石一般治疗时间间隔期7天，肾结石10～14天，膀胱结石5天)。无效改用其他治疗手段。
结 果
1674例患者结石粉碎并全部排出1493例(89.2%)，1次碎石成功1091例(73.1%)；第2～3次ESWL治疗成功281例(18.8%)，3次以上成功121例。碎石失败181例，改用其他治疗手段。所有病例经ESWL治疗后均未出现严重并发症。
讨 论
2009～2011年应用ESWL治疗尿路结石患者1674例，取得了满意疗效。成功之处在于：⑴操作人员有丰富的碎石经验(从事碎石专业有20年)。⑵严格掌握碎石适应证：ESWL不适用于妊娠、凝血机制异常、严重心血管疾患、结石远端尿路器质性梗阻、肾功能不全(此时应区别其肾功能衰竭的原因：如果肾功能不全是由于结石梗阻所致，则要积极碎石；如果肾功能不全是由于肾本身病变所致，非结石梗阻造成，则不宜贸然碎石，以免碎石时对肾功能的进一步破坏)、尿路感染、复杂结石及活动性结核等。避免不必要的医疗纠纷。⑶碎石体位：使结石显示清晰，并能准确定位在应重点冲击的焦点处，定位准确，能有效减少冲击波能量损耗。肾、输尿管上段结石患者采用仰卧位，治疗前应禁食以避免胃肠道胀气，影响B超定位和冲击波能量传递；中下段结石及膀胱结石采用俯卧位(除特殊情况)，治疗前需充盈膀胱。对于肠道积气患者需做好充分的肠道准备预防长期干扰，肥胖患者因为冲击波损耗在脂肪层，追踪碎石效果后通过2次或多次复碎能将结石击碎并成功排除。嘱患者碎石过程中不要随意移动肢体，改变体位。注意观察患者术中表情、面色、疼痛情况及生命体征，发现异常可暂停治疗，查找原因对症处理，症状缓解后可继续进行。⑷肾绞痛的处理：实际临床工作中，肾绞痛患者的止痛诉求非常强烈，而且往往药物止痛效果不能令患者满意，或药物止痛维持作用时间不长，疼痛短期内反复发作。输尿管结石应该先选择体外冲击波碎石［1］。ESWL治疗使结石表面或内部碎裂，即使未能完全粉碎，亦能减轻结石对输尿管壁的压迫和刺激，使尿液可以通过，输尿管梗阻减轻，舒缓了平滑肌痉挛［2］，因此多数患者疼痛都可在术中或术后得到明显缓解。急诊ESWL治疗肾绞痛急性发作，疼痛缓解率91.9%，故笔者认为肾绞痛患者应首选ESWL治疗。⑸多发性结石：ESWL治疗多发性结石碎石顺序：①一侧肾内多发结石：应先碎小结石，后碎大结石；先碎靠近肾盂出口处结石，后碎远离出口处结石；先碎下盏结石，而后中盏，最后是上盏。②同侧输尿管内多发结石：先碎近端结石，因输尿管近端多有扩张积水，结石较易粉碎。③同侧肾和输尿管多发结石：先碎输尿管结石，后碎肾结石。④双侧多发性结石：先治疗肾功能较好的一侧，但如果肾功能减退是由结石梗阻引起，则应首先治疗梗阻严重的一侧。先碎症状明显的一侧，后碎症状不明显的一侧。⑹膀胱结石：在决定实施ESWL前必须了解尿道是否畅通，因为膀胱结石患者多数伴有下尿路梗阻，如前列腺增生或尿道狭窄。前列腺增生时尿道内口位置高，周围位置低，伴有尿流不畅，从而使结石容易生成，却不易排出。多发性或较大膀胱结石患者，首先体外冲击波碎石后经尿道插入前列腺电切镜鞘，用冲洗器冲出体外(当然一部分患者行经尿道前列腺电切术同时可以取石)。膀胱结石多伴有下尿路感染，ESWL前需常规给予抗生素治疗2～3天，碎石后仍需继续使用一段时间，直至感染得到控制。碎石后必要的处理：碎石后给予抗感染药物，中成药排石组方以及α1受体阻滞剂等，并嘱多饮水多活动。碎石当天瞩患者适当休息，第2天鼓励患者做跳跃运动，以促进碎石排出。指导患者采用正确的排石体位，肾下盏结石采取头低脚高或
倒立体位，肾结石碎石后，卧向健侧以利于结石排出。结石较大，1次粉碎较多，为了避免碎石在短期内积聚于输尿管内形成石街，应指导患者多休息，卧向患侧以减慢碎石排出速度，减少碎石堆积机会。
总之，体外冲击波碎石疗效确切、不良反应小、经济、方便可行，值得进一步推广。
参考文献
1 杨勇,李虹.泌尿外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:189-190.
2 叶卫东,曾新红.体外震波碎石联合尿石通治疗泌尿系结石1111例疗效观察［J］.新中医杂志,2007,39(2):86-87.