腺泡状软组织肉瘤的针吸细胞学诊断
[摘要] 目的 探讨针吸细胞学对腺泡状软组织肉瘤的诊断要点与价值。 方法 回顾11例ASPS的FNAC资料及相关临床表现，观察ASPS的细胞学特征，分析其诊断价值。 结果 11例中男4例，女7例，平均年龄27.2岁，10例肿块位于下肢，1例在乳房与下肢各有一肿块。ASPS的细胞学具有一定的共同特征：吸出血性标本、瘤细胞胞浆丰富嗜酸、部分为裸核、核圆形、核仁明显，最为明显的特征是有多种形态的结晶小体。 结论 利用ASPS的细胞学特征，尤其是多种形态的结晶小体可与化学感受器瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、透明细胞癌等鉴别。FNAC是术前诊断ASPS的极为有效的方法。
[关键词] 腺泡状软组织肉瘤；针吸细胞学；诊断
[中图分类号] R738.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0063-04
Cytological diagnosis of alveolar soft part sarcoma needle aspiration
ZHU Siguo1 WANG Fei2 YU Bo3
1.Department of Clinical Laboratory of Hubei province Jianli County People"s Hospital，Jianli 433300， China；2.Department of Pathology， Yichang Central Hospital of Hubei Province，Yichang 443000，China；3.Laboratory of the First People"s Hospital of Xiangyang City in Hubei Province，Xiangyang 441000， China
[Abstract] Objective To explore the diagnostic criteria and clinical value of fine needle aspiration cytology （FNAC） for alveolar soft part sarcoma （ASPS）. Methods The data of FNAC and related clinical manifestations of 11 ASPS cases were reviewed， and cytological features were observed， in order to analyze the diagnostic value of FNAC in ASPS. Results Among the 11 ASPS cases， four were males and seven were females， with the average age of 27.2 years old. The locations of the ASPS in ten cases were found in lower extremity， and one case in both breast and lower extremity. The cytological features of ASPS were similar in some aspects， such as suction of hemorrhagic specimen， tumor cells with abundant cytoplasm， part of tumor cells characterized with bare nucleus， rounded nucleus， and distinct nucleolus in nuclei， and the most obvious characterization with multi-morphological crystalline particles. Conclusion Cytological features of ASPS， especially multi-morphological crystalline particles can distinguish ASPS from chemodectoma， clear cell sarcoma， alveolar rhabdomyosarcoma， and clear cell carcinoma. Therefore， FNAC is an extremely effective method for preoperative diagnosis of ASPS.
[Key words] Alveolar soft part sarcoma；Fine needle aspiration cytology；Diagnosis
腺泡状软组织肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS）是一种少见的恶性软组织肉瘤，由Christopherson等于1952年首先进行描述后，人们对其研究不断，争论不断，在2013年的世界卫生组织（WHO）软组织肿瘤分类中，仍将其归为不能确定分化的恶性肿瘤中。多年来国内外对ASPS的研究主要集中于免疫表型与遗传学等方面，但术前诊断一直缺乏好的手段，以至术前误诊率高达97%[1]。本人在多年的工作中体会到针吸细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）是术前诊断ASPS的极好方法，但国内介绍其细胞学诊断的文献却极少：2005年在全国细胞病理学学术会议论文集中，有一位日本同仁用英文简单介绍了一例个案[2]，但无任何细胞学图片；2008年，林凡、晋雯等[3]在专著中对其进行了诊断描述，但图文简单，且在图片中没有展示其极具诊断特征的结晶小体；本人曾在2009年对其4例进行过探讨[4]，但不全面欠深入。我们现在收集整理了三家医院共11例经FNAC诊断的ASPS的相关资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集1996年～2015年1月19年间本文三位署名作者所在的三家医院共有11例患者经临床表现、组织病理学、免疫组化确诊为ASPS，同时又有详细的FNAC诊断资料，回顾性分析其细胞学标本片、组织病理学特征及相关临床资料。11例中男4例，女7例，年龄15～41岁，平均27.5岁，中位年龄26岁，8例在21～32岁。
1.2方法
针吸方法：对肿块采用配有七号针头的5 mL一次性注射器，用0.5～1.5 mL的小负压徒手常规针吸法。涂片干燥后用Wright-Ginemsa染色液染色10 min，流水冲洗自然干燥后，使用OLYMPUS-BX51显微镜，遵循从低倍到高倍到油镜的顺序，仔细观察涂片，分析总结细胞学特征。
2 结果
2.1 临床表现
11例患者均因发现肿块而就诊。1例41岁女性患者在乳房与下肢各有一肿块，共对11例患者的12处肿块进行针吸。肿块的具体位置：在大腿内、外侧各两例，左臀部1例，小腿腓肠肌处6例，左乳外上象限1例。肿块多为圆形与椭圆形，最大直径4～12 cm，肿块质地中等或偏软，均位于肌层内，位置较固定，不易移动，边界相对清楚，无皮肤红肿，皮温不高，肿块均无疼痛，患者也未感不适。由于缺乏症状，肿块均为偶然发现，发现时间2天～2个月。进针时感肿块质地柔软，无明显阻力感，多数肿块进针即出血，部分变换角度针吸后也出血。有4例彩超提示血管瘤。
2.2 细胞学表现
①每例标本中的瘤细胞多少不一，但总体细胞不甚丰富，以片尾分布为主。有6处肿块第一次针吸瘤细胞数均较少或极少，行再次针吸，有1例肿块针吸4次。②瘤细胞多散在分布，也有部分松散成团成片。有1例瘤细胞数较少，呈带形分布。成团的细胞呈地砖样平铺状，难见堆集现象，之间分布有少许红染的纤维丝样成分（封三图1）。③完整的瘤细胞胞浆丰富，染淡红色，但多数细胞胞浆不完整或彼此界限不清，只表现为几个细胞核周围有成片的浅红色，有相当部分呈裸核状（封三图2）。④瘤细胞核的形状大小比较一致，但也有少许胞核明显偏大，核呈泡状、圆形，核染深红色，核膜光滑，所有涂片中未能见到核分裂像，大多数胞核中有一个十分明显的大核仁（封三图3）。⑤12处肿块涂片中均可见到红色结晶小体，有棒状、杆状、针状、颗粒状、菱形、长条形、多边形等多种形态，多分布于胞浆内，很多细胞胞浆不完整或核与浆分离，但结晶小体总是存在于浅红色的胞浆中（封三图4）。结晶小体的数量与瘤细胞数量的多少不成比例，有3例瘤细胞较多，但结晶小体却少，乳腺肿块的共4张涂片中只在3个瘤细胞内可以见到（封三图5）；有2例瘤细胞少，但结晶小体却大量的分布于瘤细胞周围。有时多量散在的结晶小体在低倍镜很容易误认为是污染物或染液中的残渣，必须在油镜下才能认清此是有一定形态的结晶颗粒（封三图6）；在每一个瘤细胞中的结晶小体的形态一般较为一致，但排列不整齐，杂乱分布，胞浆不完整时，结晶小体的分布更是零乱，近乎无意义的垃圾。
3讨论
3.1 临床特点
ASPS尽管少见，但其独特的病理和临床特点曾引起不少病理学家和临床肿瘤学家的兴趣。ASPS其发病率占软组织肉瘤的0.4%～1%。本瘤多见于青少年，好发年龄15～35岁，5岁以下或50岁以上均少见。可发生于身体的任何部位，成年人好发于四肢，特别是下肢深部软组织，30岁以前女性多于男性。儿童和婴儿最常见的发病部位是头颈部，尤其是眼眶和舌[5-7]。临床上通常表现为缓慢生长的软组织无痛性肿物，多无功能障碍，由于缺乏症状而易被忽视。早期转移是此瘤的特征，肺、骨、脑是最常见的转移部位[5-8]。刘跃平等[6]报道的肿瘤最大直径达20 cm，ASPS 5年与10年生存率分别为81.7%和63.6%。肿瘤大者、有远处转移者、手术切除不彻底者预后差，并且肿瘤越大，生长时间越长，就越有机会发生远处转移[6，7，9]。根据很多学者长期随访的结果分析，一致认为ASPS是一种恶性程度较高的致死性疾病。肿瘤多通过血道转移，与肿瘤内部及瘤体周边的的血管丰富应有密切关系。
3.2 组织病理学特征
低倍镜下，肿瘤由排列成“器官样”或“腺泡样”的瘤细胞巢组成，并间隔有纤细的纤维血管，腺泡状结构的形成是由位于细胞巢中央的细胞失去黏附性后发生脱落所致，因此而得“腺泡状”这一描述名称（封三图7）。高倍镜下肿瘤细胞的大小和形态较为一致，呈多角形与圆形，体积较大，细胞边界清楚，具有丰富的嗜酸性颗粒或透明胞质（封三图8）；肿瘤细胞的核呈泡状，核仁明显，核分裂少见[5，8，10，11]。但需要与副神经节瘤（即化学感受器瘤）、腺泡状横纹肌肉瘤、转移性肾细胞癌、颗粒细胞瘤、透明细胞肉瘤等相鉴别[8，10，12]。
3.3免疫表型
利有免疫组化方法对ASPS进行大量研究，但至今未发现有一致性的阳性结果。阳性主要表现于以下几项：MyoD1、desmin、S-100、NSE、TFE3、Vin。下列几项一般为阴性：CK、EMA、Syn、actin、MSA、SMA、AE1/AE3、CgA[8，10，11，12]。长期以来，ASPS缺乏特异且敏感的免疫组化标记物。由于肌源性标记物在ASPS中具有不同程度表达，该肿瘤一度被认为具有肌性分化的肌源性肿瘤。其实，desmin阳性并不限于肌源性肿瘤，也可见于许多其他类型肿瘤（如黑色素瘤、尤文肉瘤和腱鞘巨细胞瘤等）[11]。蒋萍[8]等认为TFE3在ASPS的诊断中及鉴别诊断中有重要的参考价值。现在研究认为，一些与TFE3融合基因无关并且需要与ASPS鉴别的肿瘤（如颗粒细胞瘤、副节瘤、肾上腺皮质癌等）也可存TFE3核表达[13，14]。
3.4 影像学检查
赵晓娟[15]、高文华[16]等分别总结了ASPS在MRI、MSCT检查中的一些特征：MRI检查中 T1WI等或高信号，T2WI高信号，伴瘤体内、外血管流空，增强后显著且不均匀强化；MSCT平扫软组织内ASPS以等或稍高密度为主，坏死区呈相对低密度，增强扫描肿瘤明显强化，坏死区无强化。
3.5 决定性的鉴别手段
至今为止，ASPS与其他肿瘤进行鉴别的决定性方法有三种：①组织切片行PAS染色，瘤细胞胞质内可见结晶体，耐淀粉酶消化；②电镜下找到结晶小体；③ASPL-TFE3融合基因检测[11]。
3.6 FNAC检查
肿瘤的早期发现，局部扩大彻底切除是防止复发和转移的最重要因素，也是治疗ASPS的关键与主要手段，并且ASPS局部充分切除后很少复发[6，7，9]。但临床一直苦于本病没有好的术前检查手段和特异性标记物，影像学仍是术前的主要检查方法，以至术前误诊率极高[17]。说明FNAC是术前诊断ASPS的极好方法。
3.6.1 FNAC的诊断要点 ①肿块的针吸出物均为血性样标本。由于吸出物均为血性，阅片前往往会以为穿刺取材不成功。每例标本中的瘤细胞数量多少不一，多分布于片尾，也有少量在片中或边缘呈条带样分布，这些特点与血性样标本的涂片有关。如果在片尾见到个别圆形的可疑瘤细胞，一定要再次针吸，在此11例中有几例再次取材瘤细胞相当丰富。针吸见到出血就应立即拔针，尽量避免稀释。②瘤细胞多散在分布，也有部分松散成团，如地砖样平铺。在病理组织学中瘤细胞均呈典型的腺泡状与器官样结构，但在细胞学中此种表现并不是十分明显。③瘤细胞形态均较一致，有很丰富的嗜酸性胞浆，圆形的泡状核染成深红色，相当部分瘤细胞有一个大而明显、着色较浅、甚至透亮的核仁，在深红色的胞核中非常显眼，甚至在低倍镜下就能见到；也有少量核体仁呈紫蓝色。同时存在很多裸核细胞，所有病例中几乎见不到核分裂。④多种形态的结晶小体是诊断ASPS最显著的细胞学特征。结晶小体原本在胞浆内，如果瘤细胞核浆分离，结晶小体则会杂乱无章地散落在淡红色的胞浆区内。结晶小体与瘤细胞的数量不成比例：乳腺肿块涂片中瘤细胞丰富，但4张涂片中只在3个瘤细胞内找到了单一典型的长条形结晶小体，而此患者腓肠肌处的肿块涂片中细胞相对较少，却可见大量的多种形态的结晶小体。所以一定要从低倍到高倍到油镜全片仔细寻找结晶小体，只要在一个瘤细胞内找到了典型的结晶小体，都可以作出ASPS诊断。当大量的结晶小体杂乱散在分布时，一定要引起注意，这不是无意义的污染物与染料残渣。
3.6.2 FNAC的诊断成功率 我们第一次遇到ASPS时，束手无策，甚至不知良恶性，提示临床：细胞形态接近化学感受器瘤。但第一例经过上级医院会诊明确诊断为ASPS后，复习总结了此例的细胞学特征，此后所有病例均明确考虑为ASPS。掌握了ASPS的细胞学特点，尤其是找到了极具诊断意义的结晶小体后，可顺利与化学感受器瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、透明细胞癌等进行鉴别，诊断成功率可以接近100%。
3.6.3 FNAC诊断ASPS的优势与意义 FNAC诊断ASPS有快速、准确、创伤小、简便易行等优势。组织病理学是术后诊断，并且缺乏特异性的免疫标记物；由于肿块血供非常丰富，出血明显，术前行粗针活检也不合适；影像学不可能作出明确的提示诊断；一般医院没有开展的PAS染色与复杂昂贵的电镜检查均是为了找到结晶小体，并且只有70%～80%病例在PAS染色的瘤细胞胞质内可见结晶体[10]，但结晶小体在细胞学标本上却很容易找到。实际工作中，往往是在术前行FNAC检查1 h就作出了明确诊断，但术后的病理诊断却在数家医院反复会诊才得出结论。Wright-Ginemsa染色中结晶小体呈十分鲜艳的红色（HE与巴氏染色中结晶小体不明显），此染色法不用封片，方便使用油镜观察，所以需要特别强调：Wright-Ginemsa染色对ASPS的诊断有着HE、巴氏等染色法无法比拟的优势。FNAC是术前诊断ASPS极为有效的方法，给临床对肿块进行扩大广泛切除术提供了有力诊断依据，对术后的病理诊断、免疫标记也具有指导性意义。
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（收稿日期：2015-01-20）