肝脏转移性鳞状细胞癌1例误诊分析
ڶ+H fbrvqjHƧ 7y jx)%z,rrjwf[bv+ br[Z*'jy^v 'ǭkfWڝhnq颱ؚz,餧ݰzn1Z֭Ī Wȧfbj +r+?Z"http://www.beautyfawn.com/k/zongjie/" target="_blank" class="keylink">总结肝脏转移性鳞状细胞癌和鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）可能存在的相关性及肝脏转移癌增强扫描病灶强化的特点。
1一般资料
患者，女，55岁，反复左上腹部不适3月。患者于3月前无明显诱因出现左上腹部胀痛不适，为阵发性，时间长短不一，伴恶心，无发热、寒战、呕吐、血尿及血便等。无咳嗽、咳痰、心悸、胸痛、无鼻出血及牙龈出血。两次在当地市医院行胃镜检查，提示返流性食管炎，浅表性胃炎，给予奥美拉唑胶囊，20 mg，1次/d治疗，治疗14 d后不适感未减轻，当地肿瘤医院胃镜检查：①食管下段轻度非典型增生；②贲门处外压性肿物，胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）可能。腹部CT增强扫描提示：GIST浸润左肝外叶可能性大。建议患者手术剖腹探查术，被拒绝。在我院行腹部MRI检查提示：①腹腔内富血供占位，考虑恶性肿瘤，来源于GIST可能性大；②肝左外叶异常信号，考虑恶性肿瘤，转移瘤可能性大。患者以GIST并肝脏转移收入我院，其发病以来饮食，睡眠差，大小便无异常，近期内体质量减轻约13 kg。患者既往体健，风湿性关节炎10年，未治疗。查体：体温36.2℃，脉搏70 次/min，呼吸19 次/min，血压126/72 mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率70 次/min，节律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝区肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血未见异常，乙型肝炎五项中乙型肝炎表面抗原（HBs-Ag）阴性、丙型肝炎抗体（HCV-Ab）阴性，肌酐47.6 μmol/L，碱性磷酸酶46.9 U/L，谷氨酰胺转移酶33.5 U/L，CA199 4.76 U/ml，甲胎蛋白（AFP）1.69 μg/ml，癌胚抗原（CEA）0.81 μg/ml，SCC-Ag 17.1 ng/ml。心电图提示：窦性心律。胸片正侧位片提示：胸部未见明显异常。心脏彩色超声示：左室充盈异常，三尖瓣返流（轻度），左心室舒张功能降低（Ⅰ级）。泌尿系统彩色超声示：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。腹部MRI平扫加动态增强扫描示：腹腔内，肝胃之间可见大小约58 mm×52 mm×63 mm的稍长T2、长T1信号的肿块影，病变信号不均匀，其内可见更长T2、更长T1信号，DWI病变晕环结节样的高信号，动脉期病变边缘可见环状强化，门脉期及延迟期病变持续不均匀强化，病变中心未见强化，病变与肝左叶外侧段，胃底体小弯侧分界不清。肝左叶外侧段可见直径约10 mm的长T2长T1异常信号，其内可见点状的更长T2信号，DWI呈晕环状的高信号，动脉期可见环状强化，门脉期及延迟期持续充填。胆囊内可见直径约15 mm的短信号，肝内外胆管未见扩张，胰腺未见异常信号，胰管未见扩张，脾脏、双侧肾上腺未见异常。双肾未见异常，肝门及腹膜后可见<11 mm的肿大的淋巴结（图1，图2）。
普外科、胸外科、消化外科医师联合会诊。普外科意见：考虑胃GIST，肝脏转移，建议患者行肝脏肿瘤切除术，同时行胃GIST手术。胸外科意见：食管下段病变暂行观察，胃镜随访。消化外科意见：建议普外科以及肝胆外科联合手术治疗，暂无食道下段内镜下黏膜剥离术（ESD）切除病变手术指针。患者术前诊断：①GIST可能；②肝脏转移；③食管下段轻度非典型增生。患者及家属积极要求行肝脏肿瘤切除、胃肿物切除术。术中情况：腹腔内无腹水，肝脏大小、形态、颜色、质地正常，无肝硬化表现，肝左外叶直径约7 cm肿物，质地硬，与胃小弯处肿物浸润粘连，胃小弯处肿物直径6 cm，由胃壁发出，向上侵犯膈肌，贲门右侧受累，第8、9组淋巴结肿大，部分融合直径约1.5 cm，余腹腔未见异常，行左肝外叶（S2，S3）解剖性切除，以及近端胃大部切除术。术后病理：肝转移性高分化鳞状细胞癌（2处病灶），肿瘤大者7 cm×6 cm×6 cm，小者1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，肝被膜周围脂肪组织中见癌组织，周围肝组织，肝窦扩张，汇管区纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润。食管下端未见癌细胞，第8、9组淋巴结未见转移癌（分别为0/1、0/3），胃（体型）黏膜慢性炎，未见癌细胞。与患者及家属沟通病情，需进一步完善CT，结肠镜，纤维支气管镜，彩超等检查明确原发病灶，家属及患者放弃进一步检查和治疗，术后10 d出院。目前为术后3个月，患者因吞咽后梗阻不适1周行胃镜检查，考虑食管下端癌，患者拒绝进一步手术治疗，在肿瘤科随访治疗。
2讨论
肝脏转移性鳞状细胞癌非常罕见，可来源于头颈部、口咽部[1]、食管、肺、胃、结直肠、宫颈[2]，肛门，肝供体[3]和其他部位。由于原发病灶隐匿，肝脏转移性鳞状细胞癌可以表现为肝脏肿物。临床医师怀疑患者为转移性鳞状细胞癌时，应该术前完善相关检查，寻找相关原发病灶存在的依据。国内相关文献[4]，有肝移植患者术后病理诊断肝脏转移性鳞状细胞癌的报道，SCC-Ag是丝氨酸蛋白酶抑制剂家族成员，生理性表达于皮肤的鳞状上皮组织，与鳞状细胞癌的发展、复发和预后有关，是反映鳞状细胞癌生物学特性的重要标志物，其表达在肝脏鳞状细胞癌是否也有相同提示意义，目前暂无结论。张晓辉等[5]报道肝脏原发性鳞状细胞癌中肿瘤标志物CA199、CA125、CA242明显升高，部分患者SCC-Ag也明显升高，对于转移性的鳞状细胞癌，SCC-Ag是否也有相同意义，目前未见报道。陆皓[6]报道，原发性肝癌和肝转移癌其MRI增强扫描病灶强化特点其规律性可言。肝脏原发性病变动脉期强化明显，血供丰富；肝脏转移性病灶在导入对比剂初期强化不明显甚至没有强化，随着时间的推移，病灶逐渐强化，有些患者甚至要加扫第四期、第五期才能达到较为明显的强化效果。患者腹部MRI平扫加动态增强扫描与陆皓[6]报道相符。
GIST是最常见的消化道间叶组织肿瘤，可以发生在食管至肛门的任何部位，极少数原发于胃肠道外如肝脏、肠系膜等。患者临床症状差异较大，主要根据肿瘤位置及大小与恶性程度，相关表现以腹部不适、消化道出血、腹部包块等为主。其实验室检查方面有影像学、内镜或腹腔镜检查，但最主要是病理检查[7]。CT平扫可见肿瘤灶密度低，且密度不均，表现为裂隙状、斑片状、无低密度区，增强扫描可见肿瘤均匀强化或不均匀强化，很少有钙化[8]。GIST的转移主要发生在腹腔内，以腹膜种植转移和肝脏转移最多见，GIST有一定的侵袭性及远处转移风险，因此应尽早手术切除[9]。对于该患者SCC-Ag明显异常，高于正常值9倍，但普外科、胸外科、消化外科医师共同会诊后均未引起重视，不排除其对该指标的临床意义不重视，或不了解，且由于思维定势，先入为主的思想，医师注意力集中在GIST上，故导致误诊、漏诊。故该患者最后以GIST并肝脏转移可能，进行剖腹探查手术，病理确诊。鳞状上皮组织分布于食管、气管、咽喉部、肛门、外阴等，肝脏无鳞状上皮组织，故肝脏鳞状细胞癌绝大多数为其他部位的恶性肿瘤如鼻咽癌、食管癌等转移至肝脏，诊断时应排除继发性可能[10]。若患者术前考虑为肝脏转移性鳞状细胞癌，可行肝脏穿刺，细胞学检查[11]同时行胸部CT，纤维支气管镜，胃肠镜检查，请胸外科、肿瘤科、放射科、病理科、妇科、耳鼻喉科医师多学科进行病例讨论，寻找原发病。根据肿瘤生物学行为判断，该病发生远处转移，一般预后不良。相关研究[12]分析国外28例肝脏腺鳞癌患者，术后1年生存率仅22.2%，国内原发性肝脏鳞状细胞癌的患者多于半年内死亡[13]。对于肝脏转移性鳞状细胞癌，无确切报道。木前确诊为肝脏鳞状细胞癌后可行介入治疗肝动脉栓塞化疗，腹腔镜下射频消融，B超下射频消融等[14]，术前行病情沟通，告知患者该疾病的罕见性，不良预后。若家属强烈要求手术，也应明确告知相关预后，减少医疗纠纷。术前未确诊者，必要时行剖腹探查，如果术前已经考虑到肝脏转移性鳞状细胞癌，需和患者家属进行多次、深入沟通，必须如实告知不良预后可能性大，完全得到家属理解、配合后再行手术，即使术后预后不良也能获得患者及家属理解，术后补充式的解释，易发生纠纷。总之对于发现患者肝脏占位病变，HBs-Ag阴性，HCV-Ab阴性，CA199、AFP、CEA不高，影像学无肝硬化表现，但SCC-Ag异常增高，MRI表现为肝脏转移瘤时，要警惕肝脏转移性鳞状细胞癌这种罕见肿瘤的可能。
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（收稿日期：2016-05-15 本文编辑：郭 婧）
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