多发性创伤合并胰腺损伤52例临床诊疗分析
【摘 要】目的：探讨多发性创伤合并胰腺损伤的临床诊断特点和治疗原则。方法：回顾性分析2000年1月～2010年1月收治的52例多发伤合并胰腺损伤患者的临床资料，总结了多发伤合并胰腺损伤的诊断和处理方法，并对术后并发症进行了分析。结果：合并胰腺损伤的52例患者中，34.6%合并脑外伤，51.9%合并胸外伤，40%合并四肢骨折；另病情复杂，术前诊断困难，术前B超诊断率为48%，CT诊断率为66%，34.6%胰腺损伤经开腹探查证实；治疗上主要是针对胰管损伤。结论：对于多发性创伤合并胰腺损伤有明显的体征或B超、CT检查疑似的均应及时开腹探查，根据胰腺损伤的程度选择合理的术式，减少术后并发症。
【关键词】多发伤；胰腺损伤；诊断；治疗
【中图分类号】R657.51 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0401-01
多发伤特指单一致伤因素导致2个或2个以上解剖部位的损伤且至少1个部位的损伤是致命的。多发伤是一种临床症候群，一种在临床诊断、抢救治疗、并发症预防等方面都有其特殊性的严重创伤，此类患者约16%有腹部闭合性损伤，约1-3%合并胰腺损伤，发生率虽不高，但却是最为复杂而严重的一类创伤。更由于胰腺损伤症状隐匿，缺乏特异性检查，早期诊断困难，极易发生误诊、漏诊[1-2]。一旦发生延误诊断或治疗不及时，后果将十分严重。本文将结合同济医院创伤外科及葛化医院普外科近十年来收治的52例严重多发伤合并胰腺损伤患者的情况分析其临床诊断特点与治疗处理的要点。
1 临床资料
1.1 一般情况：我院创伤外科2000年1月～2010年1月间收治的52例严重多发伤合并胰腺损伤患者，其中：男42例，女10例；年龄18～66岁，平均41.3岁；ISS评分18～41分，平均24.6分；闭合性损伤43例，其中车祸伤27例，挤压伤9例，殴击伤4例，坠落伤3例；开放损伤9例，其中车祸伤6例，砍刺伤1例，火器伤2例。
1.2 胰腺损伤部位及分级：胰腺损伤部位：胰头3例，胰体28例，胰尾21例，胰头体1例，胰体尾15例。按照1990年美国创伤外科协会脏器损伤分级委员会提出的胰腺损伤分级标准：Ⅰ级，胰腺较小的挫伤或浅表裂伤，无主胰管损伤者10例；Ⅱ级，胰腺较大的挫伤或较深的裂伤，无主胰管损伤者15例；Ⅲ级，远侧胰腺横断伤或裂伤伴有主胰管损伤23例；Ⅳ：近侧胰腺横断伤或裂伤累及壶腹部2例；Ⅴ级：胰头组织碎裂伤者2例。
1.3 合并伤情况：合并脑外伤18例，占34.6%；合并胸外伤27例，占51.9%；合并肢体骨折21例，占40%，合并骨盆骨折7例，占13.4%；合并脊柱、脊髓损伤6例，占11.5%。合并腹腔其它脏器损伤44例，其中有18例合并腹腔多脏器损伤，具体包括脾脏损伤21例，肝脏损伤16例，胆道损伤5例，肾脏损伤9例，十二指肠损伤4例，胃损伤7例，空肠损伤8例，结肠损伤8例，肠系膜损伤10例。
1.4 临床表现及诊断依据：43例患者诉腹痛和/或腹胀；40例患者有腹部压痛、肠鸣音减弱、腹肌紧张表现；45例患者有休克表现；腹腔穿刺阳性患者20例；21例患者病情危重，在急诊室行简单处理后直接送手术室抢救。46例患者行B超检查，提示胰腺损伤25例，B超诊断率为48%；21例患者行CT检查，提示胰腺损伤确诊14例，CT诊断率为66%；本组52例患者中经手术探查发现18例，占34.6%。
1.5 治疗方法：多发伤的救治：对伴有严重颅脑、胸腔脏器损伤及失血性体克者，首先控制出血，加强对重要生命器官损伤的治疗和生命支持，如抗体克、维持呼吸道通畅、体表创口的加压包扎止血，胸腔闭式引流、清除颅内血肿，肢体骨折、骨盆骨折的简单外固定等。对腹腔内多脏器损伤患者，先尽快控制出血，再处理存在的空腔脏器穿孔或破裂，减少腹腔污染，而后全面仔细地探察腹腔。
胰腺损伤的救治：51例患者行手术治疗。其中单纯裂伤缝合、减压、引流13例。胰尾切除19例，胰体尾切除23例，胰十二指肠切除2例，胰十二指肠修复加憩室化手术2例。术后置多根橡胶流管引流，常规置空肠营养管，并严格禁食水、胃肠减压、抑制胰液分泌、制酸、抗感染、营养支持等。
2 治疗结果
死亡共12例，病死率为23%。术中死亡3例，原因如下：1例Ⅲ级脑外伤；1例腹膜后广泛血肿、肝脾肾胰严重挫伤、失血性休克；1例左侧血气胸，DIC。术后死亡9例，原因如下：4例Ⅲ级脑外伤，3例脓毒血症，2例创伤性休克后并发MODS。
40例患者治愈出院，占76.9%。其中2例术后反复出血，手术5次；6例并发胰腺脓肿，再次手术行多管引流；4例术后发生胰漏；4例并发胰腺假性囊肿，再次手术行外引流；10例术后发生创伤性胰腺炎，经常规处理后治愈；17例术后出现血糖增高，其中1例（胰体尾切除术，术中切除胰腺组织>75%），需终身胰岛素治疗，其余16例术后30天内血糖恢复正常；14例发生胰漏，占26.9%，经4～16周治疗后治愈。28例患者（Ⅰ级8例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例）术后随访6月，情况良好。
3 讨论
多发性创伤合并胰腺损伤早期诊断非常困难，原因除了胰腺位置深在，损伤初期缺乏特异性症状和体征及特异性实验室检查等，更为重要的是当合并有脑外伤、四肢骨折或血管的损伤、大面积的皮肤软组织严重挫伤、休克等情况下，外科医生忙于处理那些显著的外在性损伤时，很容易忽视隐匿的腹部脏器的损伤，导致多数的胰腺损伤患者在创伤后12小时或更长的时间内未能作出明确的诊断[2-3]。仔细询问受伤经过，全面采集病史及规范化的体检仍是最重要的诊断胰腺损伤的临床依据。多发伤合并的胰腺损伤多为闭合性钝挫伤，在本组病例中为82.6%（43/52），主要由交通伤、挤压伤、殴击伤引起。外来暴力或挤压伤瞬间作用于上腹部，腹肌来不及防卫收缩，将胰腺挤压于脊柱上，造成不同程度的钝挫伤。故对于那些被挤压或撞击上腹部或腰背部的患者，应考虑到胰腺损伤的可能[4]。
胰腺损伤术后并发症发生率较高，如约1/3患者发生严重的术后并发症（腹腔内出血、腹腔内感染、胰漏、创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等）。结合我们及其他研究者的经验认为：对于并发症的预防主要关乎以下几点，首先是全身情况的改善，纠正机体严重的病理生理紊乱，如：水、盐、酸碱失衡，凝血功能障碍，免疫抑制、营养不良等，这是治疗的基础；其次，高效引流。很多并发症是由于术后的引流不畅所致，高效引流能较好的解决胰腺渗出物、坏死物的引出以及减少毒素的腹膜吸收问题[5-6]；其三，术中应仔细探查确定主胰管的损伤程度，对主胰管的妥善处理对避免或减少并发症的发生也极为重要 [5，7]，其四，注意全身或局部感染的防治，以及抑制胰腺分泌功能药物的正确使用。
参考文献：
[1] 唐朝晖，白祥军，郑国寿，余彦，李占飞，邹声泉，裘法祖.严重多发伤合并胰腺损伤的临床诊断与治疗[J].中华急诊医学杂志，2008，17（5）：544-545
[2] 白祥军，唐朝晖，夏祥先，等. 湖北省“三甲医院”和“二甲医院”创伤住院患者分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，1（2）：78-81
[3] 李占飞，白祥军，裘法祖.胰腺损伤31例的诊断与治疗[J]. 外科理论与实践，2004，9（5）：426-427
[4] 彭淑牅，何小伟. 胰腺闭合性损伤救治原则和进展[J].中华创伤杂志，2005，21（1）：57-59
[5] 唐朝晖，邹声泉，余彦，白祥军，陈国兵，李占飞.47例多发伤合并胰腺损伤临床诊治分析[J].中国现代医学杂志，2008，18（24）：3648-3650
[6] Phelan HA， Minei JP. Pancreatic trauma： diagnostic and therapeutic strategies.Curr Treat Options Gastroenterol，2005，8（5）：355-63.
[7] 葛春林，郭克建，何三光.胰腺损伤65例临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2002，8（6）：349-351.
通讯作者简介：
张剑（1984-6），博士，研究方向：胆道肿瘤胰腺肿瘤的手术治疗，阻塞性黄疸、胆石症、胰腺炎的外科治疗。