感染性心内膜炎临床特点及诊疗新进展
【摘要】感染性心内膜炎（IE）是指由病原微生物直接侵犯心内膜而引起的炎症性疾病。目前IE仍然是临床上较为凶险的疾病之一，死亡率9.6-26%。国内外对IE的发病机制研究己深入到分子生物学水平，诊断治疗水平也己取得较大进展，本文就感染性心内膜炎基础心脏病、病原菌谱的变化，临床特点、诊断治疗的新进展做一综述。
【关键词】感染性心内膜炎;病原菌;超声心动图;治疗
随着外科手术的发展，人工瓣膜置换术作为IE的危险因素之一，使近年来发生在人工瓣膜的心内膜炎日益增多。目前认为新的易感因素包括长期静脉注射毒麻药成瘾、长期血透、心导管介入操作等等。医疗相关的感染性心内膜炎（HAIE）在发达国家报道较多，发病可高达IE的30%左右。
一，病原菌的变迁
IE最常见的病原菌是革兰氏阳性菌—葡萄球菌、链球菌、粪肠球菌，总共占IE的80%。由于抗菌药物的广泛应用，近十年来各种病原菌比例发生了变化。以往以草绿色链球菌多见，占75%-90%，近年来金黄色葡萄球菌的检出率逐渐上升，占10-30%甚至在有的国家，葡萄球菌超过链球菌跃居第一位。Roca等一项回顾性分析显示，金葡萄的检出最多（20%），其次为草绿色链球菌（15%）和表皮葡萄球菌（13%）。由此可见，IE在我国也存在这样一种趋势，链球菌减少，而葡萄球菌增加，但变化不及国外明显，链球菌仍然位居第一。然而，对于不同的危险因素引起的IE，其病原菌有不同的特点，在总体IE患者中，草绿色链球菌仍然占主要地位，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌则多见于静脉药瘾者（IDUs）心内膜炎，PVE，葡萄球菌和粪肠球菌见于医疗操作相关性心内膜炎等。此外，病原菌种类较前增多，有较多的条件致病菌、真菌及非细菌性病原体出现，近十年国内外病例资料报道中可以发现几乎所有己知的致病微生物都可引起本病，且耐药微生物病例有所增加。考虑上述病原菌谱的变迁，与抗菌药物的一定程度的滥用、免疫抑制剂的应用增多、社会老龄化、IDUs增多，以及各种侵袭性诊断和治疗手段的增多等因素有关。
二，血培养阴性的感染性心内膜炎
血培养是诊断菌血症和感染心内膜炎的最重要方法。IE的菌血症或真菌血症往往是持续性的。然而，在实际临床工作中，血培养阳性率并没有如此之高，血培养阴性的心内膜炎（BCNE）约占IE病例的10%-30%。多个回顾性的研究均证实了这一点，并且BCNE的发生率也因地域不同而异，如我国、土耳其等发展中国家，BCNE占IE比例高达20%-58%，而西方发达国家则为9%-18%。BCNE使我们在对疾病及病原学的诊断上带来一定困难。针对这一情况，不少学者们对新型诊断方法的做出研究，采用各种分子生物学方法，来提高IE病原学诊断敏感性和准确率，尤其适用于BCNE，目前技术较为成熟的方法有：（1）聚合酶链反应（PCR）以检测病原菌：此方法可以用以血培养阴性及切除赘生物无法培养IE患者。（2）DNA序列分析法，通过检测微生物的基因序列以明确感染病原菌，但由于操作繁琐，价格昂贵，临床较少应用。（3）免疫荧光法：用于检测血清中病原菌的抗体滴度。
三，右心IE以及IDUsIE的特点
大约5%～10%的IE为右心IE，尽管可见于植入PPM/ICD、中心静脉置管、先天性心脏病的患者，是静脉吸毒是右心IE最常见的危险因素。随着吸毒人群的增加，IUDsIE发病率有逐年增加的趋势。大多无基础心脏病，多累及三尖瓣。另外，在IDUs中，大多存在肺动脉高压，这也使得右心压力差增大，血流动力学改变，导致三尖瓣反流，功能失调。
临床特点是多以发热和呼吸道感染症状起病，表现为肺损害突出而心脏症状少，肺部病变有多发、多形、易变的特点，易误诊、漏诊。在临床实践中，对于吸毒者，如有发热、肺部感染症状，胸片提示肺部多发浸润阴影或肺栓塞，应高度怀疑IDUsIE存在。这就需要在临床上采集病史做到全面、仔细，特别要询问吸毒史，对隐瞒吸毒者，仔细检查肘部、腹股沟区有无针扎损伤以便发现诊断线索。
金黄色葡萄球菌是IDUsIE中最常见的病原菌，约占50～70%。铜绿假单胞菌也不少，因铜绿假单胞菌易于在卫浴管道、水龙头，甚至于下水道的污水中生长，吸毒者往往使用自来水，甚至污水来稀释毒品并静脉注射，使得铜绿假单胞菌有机会进入人体。有学者认为，铜绿假单胞菌更倾向于多瓣膜感染的患者。IDUs免疫力降低，对各种病原菌的易感性增加，同时他们多采用静脉注射的方式吸毒，交叉使用注射器及使用不洁注射器，使其血源传播的感染性疾病明显高于正常人群。
四，超声心动图的诊断价值与IE的内外科综合治疗
据赘生物的声像图特征如大小、位置、活动方式及其与瓣膜与心内膜的连接情况等对发生栓塞事件具有预测价值。超声心动图还可明确IE的心内并发症，如瓣叶穿孔、腿索断裂、人工瓣周漏、瓣周脓肿等。
IE死亡率高，早期诊断，早期治疗，减少并发症是治疗IE、改善预后的关键。治疗原则是早期、联合、足量、全程使用敏感的抗菌药物，必要时手术治疗。
抗菌药物使用前，应行3组血培养，标本取血间隔30分钟。结果回报前或血培养呈阴性时往往需经验性治疗：NVE和晚期PVE多为葡萄球菌、链球菌、HACEK族、巴尔通体感染可能性较大;而早期PVE的治疗方案应覆盖耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、典型的非HACEK革兰阴性菌等。对病原菌明确的IE，根据药敏结果选用抗菌药物。非青霉素耐药的链球菌和葡萄球菌以青霉素为首选，可联合应用氨基糖贰类药物。但近年来，也有学者提出不同观点，Paul等通过临床试验认为内酞胺类联用氨基糖贰类疗效并不优于单用内酞胺类，反而会增加药物的肾脏损害。治疗PVE，还可加用利福平，有研究证明利福平可更好的清除人工植入体上的病原菌，起协同杀菌的作用，还可减少其他有效抗菌药物耐药菌株的产生。但需注意，治疗过程中应监测肝功能。
MRSA都带有一种低亲和力的青霉素结合蛋白即PBP2A，对大多数内酞胺类交叉耐药且通常多重耐药，严重感染时仅能用万古霉素。近年来，也出现了万古霉素高度耐药的金黄色葡萄球菌，从感染者体内可以分离出来。于是，新的治疗措施应运而生，达托霉素6mg/（kg·d）最近被批准用于金黄色葡萄球菌菌血症和右心IE。该药是一种浓度依赖性的快速杀菌药物，作用机制独特，与其他抗菌药物发生交叉耐药性者罕见。但是达托霉素对左心IE的治疗成功率低于传统治疗。
IE的死亡率高，约50%的IE患者需要进行手术治疗。手术的目的是彻底清除病灶，修复或替换受损的瓣膜，恢复瓣膜的启闭功能，同时矫治心内畸形。手术治疗的适应症包括：IE合并心衰、难治性感染：持续感染（>7一10天）、栓塞事件、主动脉瓣受累引起房室传导阻滞、人工瓣膜出现瓣周漏或发生进行性心力衰竭、真菌性心内膜炎。
IE是常见的心脏感染性疾病。血培养、超声心动图作为重要的诊断方法，有了新的进展。早期诊断，早期治疗，减少并发症是治疗IE、改善预后的关键。
【参考文献】
【1】周千星等.感染性心内膜炎特点分析（附119例报告）[J].}陆床心血管病杂志，2007，23（4）
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