急诊心律失常中应用体外无创性心脏起搏的作用综合评价
[摘要] 目的 探讨体外无创性心脏起搏（ENCP）在抢救急诊心律失常患者中的作用。 方法 对我院47例危重心律失常患者应用ENCP，其中18例应用ENCP后行经静脉体内起搏（TCP），对比两者的操作时间和血液动力学效应。 结果 ENCP比TCP的平均操作时间更短（P < 0.05）。行ENCP时心脏左室的心缩压、主动脉舒张压与TCP无明显差异（P > 0.05）；行ENCP时右室平均压与肺动脉平均压比自身心律高（P < 0.05），肺动脉收缩压显著高于TCP及自身心律（P < 0.05）；两种起搏方式心排量无差异（P > 0.05）。 结论 ENCP操作简便，可以获得与TCP相似的血液动力学效果，是快速有效的临时起搏方法。
[关键词] 心律失常；体外无创性心脏起搏；血液动力学
[中图分类号] R541.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）09-0031-03
心律失常是常见的内科重症，多发于器质性心脏病患者以及其他原因所致的心力衰竭患者。尤其是急性冠脉综合征合并的恶性心律失常，因起病急和死亡率高，常需采取急救措施[1]。1952年，美国学者Zool首先提出体外无创性心脏起搏（ENCP），该技术具有操作简便、快捷、高效等优点，是进行急诊心律失常抢救的重要手段。可作为永久起搏和经静脉心内膜起搏的过渡性起搏[2]。随着起搏技术及设备的不断完善，其临床应用日趋广泛。2008年1月～2012年12月我院47例急诊心律失常患者行ENCP，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
47例病例全部为急诊患者，男33例，女14例，年龄24～85岁，平均（57.54±6.25）岁。其中脑卒中3例，窦性缓慢型心律失常12例，Ⅱ°以上房室传导阻滞6例，急性心肌炎合并Ⅲ°房室传导阻滞4例，病窦综合征6例，重症肝炎合并严重心动过缓3例，心脏骤停13例。
1.2 仪器与方法
ENCP设备采用飞利浦除颤监护仪HeartStart XL M4735A。先用酒精棉球清洁皮肤，除去污垢和油脂，再将正极电极片紧贴在胸骨右端第2肋骨与第3肋骨之间，负极贴在脊柱与左侧肩胛线中间，或在心尖处。确保电极紧贴皮肤，以利于电流传导，降低起搏的阈值。以按需起搏的方式，起搏频率在（60～100）次/min，输出电流以40 mA为起始值，每次递增5 mA，直至夺获心室。
其中18例患者在应用ENCP后紧急进行经静脉体内起搏，插入右室心内膜起搏电极，同时导入左右心测压导管，采用8道生理记录仪同步记录心电图、左心室及右心室、主动脉及肺动脉内压波形，序贯进行自身心律、体内起搏、ENCP的监测记录。分别抽取肺动脉与主动脉血，进行血气分析，以Fick氏法计算心排量。
1.3 评价标准
对比ENCP与经静脉体内起搏两种起搏方式以下各项指标的差异：①操作时间；②血液动力学效果：左室收缩压（LVSP）、左室舒张压（LVDP）、主动脉收缩压（AOSP）、主动脉舒张压（AODP）、主动脉平均压（MAOP）、右室收缩压（PVSP）、右室舒张压（RVDP）、右室平均压（MRVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（MPAP）；③心排量值（以Fick氏法计算）。
1.4 统计学方法
采用Excel录入数据，使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
47例患者成功40例，占85.11%，12例窦性心动过缓起搏均成功，Ⅲ°房室传导阻滞2例失败。13例心脏骤停患者，有8例在停搏后5 min内予ENCP，均成功；5例在10 min以上才实施ENCP，均不成功。体外无创性心脏起搏的平均操作时间为（0.96±0.67）min，经静脉体内起搏的操作时间为（10.37±6.43）min，两者差异有统计学意义（t=6.467，P < 0.05）。18例患者双侧心室插管同步监测了主动脉压及肺动脉压、左心室压及右心室压，并与右室心内膜起搏对比，结果显示，ENCP的PASP显著大于经静脉体内起搏（t=5.257，P < 0.05），其余各项的血液动力学指标两者均无显著差异，见表1、表2。Fick氏法监测心排血量，结果显示，体外无创性起搏（CI=2.51±1.23）与经静脉体内起搏（CI=2.81±0.88）两者无统计学差异（t=0.657，P > 0.05）。不良反应：38例起搏成功者，均有不同程度的心前区跳动，神志清醒者感到心前区灼热，针刺样疼、心前区轻度叩击感乃至捶压感，但均能忍受，在起搏停止后，局部皮肤有潮红，但很快消失。
3 讨论
心律失常是常见的内科重症，药物治疗[3，4]和胸外心脏按压方法虽然有一定疗效，但在紧急抢救的情况下，临时心脏起搏是最直接、最有效的措施。AHA认为心脏骤停的首选急救法是除颤和心肺复苏[5-7]。症状明显且用药无效的心动过缓者也应尽快给予心脏临时起搏治疗[8]。ENCP经过80年代多方改良技术，减低起搏时的皮肤电击伤害，消除疼痛的副作用，至今用于临床超过30年，已成为抢救严重过缓性、快速性心律失常及心脏停搏的首选方法。
研究已证实ENCP的起搏成功率较高，其复苏率与ENCP-经静脉体内起搏序贯应用的差异无统计学意义[9，10]。本研究47例患者成功40例，占85.11%，与上述同类研究相似。研究结果显示，ENCP有良好的血液动力学效应，可使双侧心腔获得较高的收缩压，其效果与右室心内膜起搏相同，其起搏心输出量也与其相似。由于ENCP电脉冲可以一齐作用于两个心室，达到消除室间隔运动的效果，同时，ENCP电流经过胸壁传导，引起胸壁与上腹肌肉的有节律的收缩，这都有利于增加心输出量，对于抢救危重患者非常有利。
研究者认为，ENCP是否取得成功，与心肌的应激能力和进行起搏的时间密切相关。在心肌失去活性的不可逆状态下，起搏的成功可能性很少，但是对于某些疾病影响心肌的电生理因素，如急性缺血、电解质紊乱、药物中毒等，心肌仍存在活性，因此起搏易获得成功。本研究中，ENCP对于缓慢型心律失常，包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞症患者起搏均可获得成功。13例心脏骤停患者中，有8例在停搏后5 min内予ENCP，均获成功；5例在10 min以上才实施ENCP，均未成功，与以往研究相似，其失败的原因可能是长时间心肌缺血、缺氧、酸中毒及电解质紊乱、心肌贮备能量耗竭导致起搏失败。
另外，ENCP的突出优势是其操作的快捷性。本研究中，ENCP平均操作时间为（0.96±0.67）min，显著快于经静脉体内起搏（10.37±6.43min）（P<0.05）。而且不需要手术器械，尤其适合于现场急救[11]。其缺点是起搏电流较大，部分患者不耐受，并且不适用于心包填塞、肺气肿、过度肥胖、胸部外伤等患者[12]。所以，在ENCP应用成功后，部分患者应采取经静脉体内临时起搏的方式，通过与经静脉体内起搏相结合，可取得较满意的效果。
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（收稿日期：2013-09-10）