三维超声在胎儿肾盂扩张中的应用
[摘要] 目的 应用三维超声任意平面成像及断层超声显像技术探讨胎儿肾盂扩张的影响因素及不同转归，评价胎儿肾盂扩张的程度，指导临床干预。 方法 对30例二维超声初检单侧肾盂前后径≥10 mm的胎儿进行随访，应用三维任意平面成像及断层超声显像技术观察、测量并记录其肾盂前后径、肾实质厚度及肾动脉的阻力指数（RI）。 结果 30例胎儿肾积水中，10 mm≤肾盂前后径<15 mm的胎儿中，肾实质厚度≤5 mm者5例，出生后消失2例，手术1例；肾实质厚度>5 mm者21例，出生后消失18例，手术0例；在本组中，RI≥0.7者4例，出生后消失1例，手术1例；RI<0.7者22例，出生后消失19例，手术0例。肾盂前后径≥15 mm的胎儿中，肾实质厚度≤5 mm者3例，出生后消失0例，手术2例；肾实质厚度>5 mm者1例，出生后消失1例，手术0例；在本组中，RI≥0.7者3例，出生后消失0例，手术2例；RI<0.7者1例，出生后消失1例，手术0例。 结论 产前超声检查示肾盂前后径≥15 mm，肾实质厚度≤5 mm且RI≥0.7的胎儿往往存在病理性梗阻，应高度重视。三维超声技术能够迅速、准确地获得诊断肾盂扩张的标准切面。
[关键词] 三维超声；胎儿肾盂扩张；三维断层超声显像
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（c）-0190-02
泌尿系统畸形占胎儿先天性畸形的20%[1]，在致死性畸形中占10%[2]，最常见的表现是肾积水，其发生率为0.9%～2.5%[3-4]。目前认为检测肾盂前后径有助于胎儿泌尿系统疾病的筛查。但是，肾盂前后径在胎儿时期有很大的变异，多数是一过性暂时性的扩张，故产前对其诊断是生理性肾积水还是病理性肾积水尤为重要。本研究针对在本院普查肾盂前后径≥10 mm的胎儿进行超声检查和随访，总结患儿的不同转归，从而指导临床及早采取干预措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年8月～2013年8月本院妇产科门诊二维超声初诊肾盂前后径≥10 mm的胎儿30例，单胎妊娠，孕周20～38周，孕妇年龄22～40岁，孕妇无其他疾病史。
1.2 仪器与方法
采用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声仪，配备三维容积探头，探头频率为3.5～5 MHz。对二维超声检查肾盂前后径≥10 mm的30例胎儿均行三维任意平面成像（arbitrary planar imaging，API）及断层超声显像（tomographic ultrasound imaging，TUI）。①API模式：显示肾脏横切面，取样容积覆盖整个肾脏结构，获取3个互相垂直的二维图像，A为横切面，B为冠状面，C为脊柱旁矢状面。②TUI模式：slices 9个平行断面，distance 1 mm，分别显示肾脏的矢状切面、横切面及冠状切面，取样容积覆盖整个肾脏结构，获取三维容积数据库，在肾脏横切面的不同切面测量肾盂前后径及肾实质厚度，获取最佳值。③肾门肾动脉阻力指数（resistance index of renal artery，RI）测定：肾脏的冠状切面显示肾动脉血流，获得血流频谱图，当获得6个以上连续稳定的标准波形后采集图像，进行测量。测量以上数据需待膀胱空虚或少许充盈时。
2 结果
30例胎儿肾积水中，10 mm≤肾盂前后径<15 mm的胎儿中，肾实质厚度≤5 mm者5例，出生后消失2例，手术1例；肾实质厚度>5 mm者21例，出生后消失18例，手术0例；在本组中，RI≥0.7者4例，出生后消失1例，手术1例；RI<0.7者22例，出生后消失19例，手术0例。肾盂前后径≥15 mm的胎儿中，肾实质厚度≤5 mm者3例，出生后消失0例，手术2例；肾实质厚度>5 mm者1例，出生后消失1例，手术0例；在本组中，RI≥0.7者3例，出生后消失0例，手术2例；RI<0.7者1例，出生后消失1例，手术0例。患儿具体情况及转归如图1。
图1 3D-TUI肾脏矢状切面示意图
3 讨论
早在20世纪80年代，产前超声就能诊断出大部分的泌尿系统畸形。胎儿肾积水可由泌尿道梗阻性病变和非梗阻性病变引起，最常见的原因是肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱输尿管连接处梗阻、后尿道瓣膜以及重复肾中的梗阻[5]。胎儿生理性肾积水经超声可观察到肾盂轻度分离，肾皮质厚度无明显变化，双侧肾盂同等程度扩张，且无明显输尿管扩张，可随着个体的发育而自发消退，是可复性的[6]。
多数学者认为，肾盂前后径>15 mm，高度提示梗阻性病变可能，产后手术率较高[5-6]。本研究表明，肾盂前后径≥15 mm，肾实质厚度<5 mm的肾盂扩张胎儿往往存在器质性病变。Shokeir等[7]认为，肾动脉RI对胎儿尿路梗阻有评价作用，当肾动脉RI≥0.7可能存在尿路梗阻，梗阻缓解后RI值下降。本研究中，大多数病理性肾积水的RI≥0.7，且胎儿肾盂扩张胎儿肾动脉的RI随着肾盂扩张的消失而逐渐恢复至正常，说明尿路梗阻造成肾内压力增高，压迫肾血管引起血管阻力增高[8]。在胎儿超声检查中，当胎儿合并其他异常和（或）染色体异常时，胎儿单侧肾盂积水不良结局的风险增加[9]。
同时，本实验采用三维API及TUI技术，与CT、MRI的功能类似，肾脏所需的脊柱旁矢状切面、冠状面、横切面的一系列切面均可通过TUI脱机分析三维数据库获得，TUI技术可清楚地显示肾脏的解剖关系，受操作者经验因素的影响较小，可以减少误诊和漏诊，尤其是肾脏脊柱旁的肾脏矢状切面，可以从不同的切面观察到呈长圆形蚕豆样的肾脏，同时可以观察到肾盂的扩张及肾盏的形态，可以更好地从任意平面观察肾盂扩张的情况，为肾积水的分级提供更多的信息，其不受胎位、羊水等影响，为肾脏结构显像及泌尿系统畸形的筛查提供了新的方法。
综上所述，应该高度重视肾盂前后径≥15 mm，肾皮质厚度<5 mm且肾动脉的RI≥0.7的肾盂扩张胎儿。对于生后肾盂扩张的患儿，应尽早行泌尿系统检查以明确病因，及时采取临床措施。三维超声API及TUI技术能够迅速、准确地获得诊断肾积水的标准切面，弥补了二维超声的局限性，是检查肾脏的新方法。
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（收稿日期：2013-09-22 本文编辑：郭静娟）