CIN宫颈电环切术后病变残留临床处理

【摘 要】目的：探討宫颈上皮内瘤变宫颈电环切术（loop electrosurgical excision procedure， Leep）后病变残留的处理。方法：2010年4月一2013年3月在我院因CIN行Leep的患者中切缘残留22例，无切缘残留195例。分析22例术后病理切缘阳性患者再治疗的临床资料。结果：将22例患者分成随诊组及治疗组，随诊组8例，治疗组14例。随诊组术后监测宫颈细胞学检查及阴道镜检查均阴性，治疗组14例均无复发。结论：Leep后且切缘阳性患者应采取个体化治疗；Leep后病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗。

【关键词】宫颈上皮内瘤变；宫颈电环切术；切缘残留

【中图分类号】R737 【文献标识码】A

宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宫颈的癌前期病变，主要因素为 HPV 感染 [1]，其次，早婚早育、性生活紊乱、吸烟等也可以导致宫颈病变，若没有及早发现并治疗长此以往可能会发展成为宫颈癌[2]。目前，治疗 CIN 的主要手术方式 Leep，随着 Leep的广泛应用，临床研究发现部分手术治疗后的患者术后仍残留病灶或病变级别升高[3、4]。因此，对术后切缘阳性者，是否要进一步处理以及如何处理是困扰临床医师的一个难题。本研究旨在探讨Leep刀术后切缘阳性患者的处理方式。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-4—2013-3年在我院行宫颈Leep刀治疗的217例患者中切缘阳性者22例。切缘阳性指病理报告描述为累及切缘、切缘可见病变或病变刚及切缘者。切缘阳性者根据患者的病变情况及患者意愿分为两组：随诊组8例，治疗组11例。

1.2随诊方法 随诊期间患者每3个月做1次宫颈细胞学及HPV检测。若2次阴性可改为每半年1次。随诊中细胞学阳性时加用阴道镜及多点活检，随诊时间为6—36个月；治疗方法：切缘阳性组3例行再次锥切， 7例行全子宫切除术， 4例为浸润癌的按浸润癌行规范化治疗。

2 结果

治疗组中1例行2次锥切患者术后切端仍阳性，根据患者意愿随诊，未见复发；其余随诊组和治疗组中患者均未见复发。

3 讨论

资料表明：（1）锥切术后发现浸润癌时，必须及时治疗；（2）锥切术后发现微小浸润癌及CIN III（包括原位癌），不论锥切切缘如何，进一步处理是否必要，目前意见不一，但较为一致的看法是对有生育要求的年轻患者，宫颈病变锥切术后切缘阳性患者的再治疗原则应根据具体的病理结果分别处理：锥切病理为CIN III且切缘CIN III阳性患者应个体化治疗。锥切病理为微小浸润癌，切缘CIN III阳性可选择再次锥切或全子宫切除；切缘微小浸润病灶阳性则应再次锥切或直接按照I B1期处理。锥切病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗。而对已完成生育的妇女或合并其他妇科病者，主张行子宫切除术，以减少复发或发生浸润癌的危险。此外，杜建英已经证明，HPV病毒检测具有高灵敏度和阴性预测值[5]，故可采用HPV—DNA检测来预测或监测有无残存CIN，协助确定是否需要进一步处理[6]。ASCCP推荐对于边缘阳性的患者应告知观察与进一步治疗的相对危险，根据患者的生育要求、年龄、个人意愿，以及其他因素，临床处理应个体化。对于选择进一步治疗的患者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次宫颈切除术的病例可采用子宫全切术。保守性处理可能有潜在的病变进展，重复手术也有潜在的风险和并发症[7]。随诊中对内切缘阳性者，液基薄层细胞检测取标本时一定注意宫颈管，必要时进行宫颈管诊刮。对于35岁以上患者锥切治疗后可以行每6—12个月1次HR—HPV DNA检测，检测阴性，则行每年1次的常规细胞学检查，检测阳性则转诊阴道镜检查。宫颈癌前病变进展为浸润癌至少要8—10年甚至更长时间[8、9]，因此，我们要建立更加完善的随访制度，提高患者对CIN治疗后随访重要性的认识，CIN锥切治疗后的复发多出现于术后2年之内，建议术后第1年每3个月随诊；第2年每6个月随诊；以后每年1次，连续10年，甚至20年，再回归到常规筛查过程。综上所述，须高度重视和正确处理残留病灶问题，做好密切随访。既要防止过度治疗，也不能遗漏病变可能进一步发展的严重后果。

参考文献：

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