甲状腺结节多学科诊疗研究简介,,,

【摘要】 甲状腺结节是一种临床常见的甲状腺疾患，对甲状腺结节性质的诊断需结合临床及多项辅助检查，综合判断。不同性质的甲状腺结节，其治疗与预后也不同。本文从不同学科的视角，就甲状腺结节作出相应分析，以期达到多学科协作下对甲状腺结节的良、恶性的诊断及鉴别，最终制定合理的治疗方案。

【关键词】 甲状腺结节；细针穿刺；甲状腺B超；放射性碘131治疗

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0340-02

甲状腺结节（thyroid nodular，TN），是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的甲状腺散在病变，为甲状腺内局部硬度、结构发生异常的组织，可分为良性和恶性。良性的甲状腺结节包括毒性结节和非毒性结节。恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌为主。据相关数据表明[1-2]， 甲状腺结节的发病率可达50%。引起甲状腺结节的病因十分复杂，主要有碘缺乏、环境因素（吸烟、感染、药物和致甲状腺肿物质等）、基因因素等，其发病机制尚未完全明了。2型糖尿病患者（T2DM）的甲状腺结节患病率较高，年龄、体质指数、空腹血糖和胰岛素抵抗可能是T2DM 患者甲状腺结节发生的独立预测因素。临床实践中，甲状腺结节筛查应作为T2DM患者尤其是肥胖老年患者的常规检查[3]。

不同性质的甲状腺结节，其治疗与预后也不同。多学科协作诊治甲状腺结节，主要包括内分泌科、影像学科、外科、核医学科的合作，辅助检查包括细针穿刺（FNAC）、超声、MRI、CT检查和甲状腺核素扫描等。本文从不同学科的视角，就甲状腺结节作出相应分析，以期达到多学科协作下对甲状腺结节的良、恶性的诊断及鉴别，最终制定合理的治疗方案。

1 内分泌学科的视角

通过甲状腺细针穿刺，研究提取细胞涂片的特征以判别甲状腺病情。根据细胞涂片的特征性，可具体地作出甲状腺良性结节、亚急性甲状腺炎、急性化脓性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、甲状腺囊肿、乳头状癌、髓样癌、未分化癌、滤泡状癌的诊断。例如镜下可见滤泡细胞片状分布，细胞大小基本一致，细胞核形状规则，成圆形或椭圆形，核染色均匀，胶质丰富情形为甲状腺良性结节；而滤泡细胞成乳头状、团块状排列，细胞含量丰富、排列紊乱，细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重叠，可见核内假包涵体及明显核仁，染色质粉尘状，核淡染、苍白，胞浆量中等，高倍镜下呈现诊断性核特征，是乳头状癌诊断的主要依据。

2 影像医学的视角

甲状腺B超可清楚显示甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、结构、特性及对周围组织的侵犯情况。例如甲状腺腺瘤，B超显示患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜，内部呈均匀、密集的光点，较正常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回声光点，边缘多可见“晕环征”，腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变，彩色多普勒血流成像，周边可见较丰富血流信号，呈“花环”征。

在超声检查过程中，对于符合下列情况的结节建议行FNA活检：①直径大于10 mm的实性低回声结节；②超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节；③儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者的一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。④直径虽小于10 mm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象（低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节内血流信号紊乱）的结节。

3 外科学的视角

外科注重手术治疗。首要的工作是对甲状腺结节的评估。一般来说，仅需要对直径>1cm的结节进行评估。而对于超声结果可疑或伴有淋巴结病变的、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史、PET-CT扫描阳性发现的情况即使结节<1cm也需积极评估。之后确定手术治疗目标，例如，分化型甲状腺癌起始手术治疗目标为完全切除肿瘤原发灶及转移淋巴结、最大限度降低治疗相关的病死率、对肿瘤进行精确的分期、术后选择适当时机进行碘131治疗和术后医师长期精确监控疾病的复发、最大限度降低肿瘤的复发和转移风险等。最后确定具体的手术方式，例如对于甲状腺癌，可采用一侧腺叶加峡部切除的手术方式，也可采用甲状腺全切或近全切的方式，抑或采用腺叶、峡部及对侧大部切除的方式。

4 核医学视角

碘131是放射性核素，半衰期8天，释放β（90%）和γ（10%）射线。β射线在组织内射程仅2-3mm，利用其抑制、杀灭癌组织。碘131治疗适应症包括：①乳头状癌的原发灶已切除，但已累及甲状腺包膜、局部组织，转移至周围淋巴结节、纵隔、肺部、骨骼者；②已明确转移且不能手术切除；③Tg升高；④术后残留的癌组织、术后复发及碘131治疗后复发。而碘131治疗禁忌症包括：①妊娠期妇女而不愿终止妊娠者；②甲状腺手术后创面未完全愈合者；③肝肾功能严重损害，WBC<3.0X109/L者；④甲状腺去除后，经用各种方法刺激后转移灶无摄131I功能者。

在治疗前应尽量切除原发灶、转移灶及甲状腺组织，使内源性TSH升高，促使80%以上的病灶浓聚碘131，也有利于转移灶的定位；正常甲状腺组织内往往有微小癌组织，若手术不能完全切除，或不宜再次手术，可碘131去除；可提高TG对疗效检测，利于全身显像检查随访；禁忌影响摄碘的药物及食物停服T4 3～6周；治疗前的碘131全身显像。诊断显像可引起癌组织对碘131的顿抑（残余甲状腺组织、转移灶在相当一段时间内减少或不摄取碘131），故如果作显像，剂量应<3mCi。重复治疗可根据上次治疗结果直接给予治疗量，免去显像诊断。首次碘131治疗应预防出现局部水肿，残留甲状腺组织较多者、在治疗前2天服用强的松5mg，tid，连服7～10天；提高病灶摄碘131能力，停T4 3～6周（TSH>30）。首次剂量80～100mCi，以后间隔3～6个月治疗一次，每次120～250mCi，治疗至病灶不再摄取碘131；根据部位（颈淋巴结、局部组织、纵隔、肺、骨），剂量依次由小到大。

5 甲状腺结节的治疗

绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每6月-12月随诊一次甲状腺超声检查，必要时重复FNAC，只有少数患者需要手术、药物、碘131和PEI等治疗。只有当甲状腺结节患者出现局部压迫症状、伴有甲状腺功能亢进、结节进行性增大或FNAC提示可疑性癌变情况下需要进行手术治疗。对于生活在缺碘地区、结节体积小且年纪轻、结节功能非自主的患者，采用L-T4抑制治疗，但该法不适于血清TSH水平<1mU/L且年龄大于60岁的男性患者、绝经后妇女、合并心血管疾病、合并骨质疏松、合并全身性疾病。对于自主性高功能腺瘤，采用放射性131碘治疗。甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。而对于癌性病变者，手术治疗为其首选，亦可选择清甲、清灶放射性碘治疗。

综上所述，对甲状腺结节性质的诊断需结合临床及多项辅助检查，综合判断，以达到早诊断、早治疗的目的。作为临床医生我们需为避免不必要的手术及提高患者的生存质量而努力。

参考文献

[1] 向红丁.内分泌学[M].北京：人民军医出版社，2011：418-424.

[2] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：877-879.

[3] 王朝迅.2型糖尿病与甲状腺结节相关性的研究[J].中国医学创新，2012，36（12）：7-9.

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